2014년 동절기 도시가스공급중단유예신청서
< 신청인 > (사용계약번호 : )
성 명		주민등록번호
주 소
대상자와의 관계
< 기초수급자/차상위계층자 >
성 명		주민등록번호
주 소
국민기초생활보장법에 의한 수급자(차상위계층 포함)로서, 2014년 동절기 도시가스 공급중단 유예를 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 단, 전년도 요금면제 수혜 사실이 없으며, 월 사용량 5,591MJ 이상시 해당 월에 대해서는 유예혜택이 없음을 알고 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 (서명) 대성에너지(주) 귀하
※ 구비서류 : 1. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서(의료보험증 등) 1부 2. 주민등록등본 또는 주민등록증 사본 1부 3. 대리 신청일 경우(신청인의 신분증 사본) 1부 4. 개인정보 활용 동의서 1부

대성에너지는 산업통상자원부의 취약계층에 대한 동절기 도시가스 공급중단 유예시행 협조 요청에 의한 도시가스 연체요금 면제를 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보 보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.   ※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도시가스 연체요금 유예가 불가능 할 수도 있습니다.

동절기     도시가스 연체요금면제   관련 개인정보 활용 동의서

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 보유 및 이용기간	동의함
- 신 청 인: 성명, 사용계약번호, 고객번호, 주소, 연락처 - 유예대상자: 성명, 주민등록번호 - 세 대 주: 성명, 관계	도시가스 연체요금 면제	요금면제 종료시까지	▢
- 주민등록등본 및 주민등록증 사본	실거주 확인

▶개인정보 처리 동의 [“필수”]

▶고유식별정보 처리 동의 [“필수”]

수집.이용하려는 고유식별정보의 항목	고유식별정보의 수집·처리 목적	고유식별정보 보유 및 이용기간	동의함
- 유예대상자 : 주민등록번호	유예대상자의 자격 변동확인	요금면제 종료시까지	▢

▶개인정보(고유식별정보 및 민감정보 포함] 제3자 제공 및 처리 동의 [“필수”]

개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
대성에너지	구청,주민센터(등 행정 관청), 한국가스공사	유예자격 종류, 대상자 성명, 주민등록번호,주소	유예대상자의 자격 변동확인	대상자격 조회 기간	▢
한국가스 공사	보건복지부 (기초생활보장과, 자립지원과 등) 여성가족부 국민건강보험관리공단	유예자격 종류 대상자 성명 주민등록번호	유예대상자의 자격변동확인 (사망 포함)	대상자격 조회 기간	▢

본인은 개인정보 수집·이용·처리.제3자제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

유예대상자(본인)           (서명/인)

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세대주(대리인)             (서명/인)

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신청인(대리인)             (서명/인)